Медицинский журнал Всё о железах

Что провоцирует адреногенитальный синдром и как лечить врожденную гиперплазию коры надпочечников

Что провоцирует адреногенитальный синдром и как лечить врожденную гиперплазию коры надпочечников

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-эндокринологу в вашем лечебном учреждении!

Соавтор: Васнецова Галина, врач-эндокринолог

Врожденные генетические аномалии в современном мире, к сожалению, встречаются все чаще и чаще. Зачастую «поломки» хромосом могут скрываться годами, не вызывая никаких опасений, и лишь со временем проявляют себя. Одним из таких заболеваний является адреногенитальный синдром. Как же его заподозрить на ранних стадиях? Какие существуют симптомы тревоги?

Причины и механизм развития адреногенитального синдрома

Адреногенитальный синдром, или врожденная гиперплазия коры надпочечников, — это генетически обусловленное наследственное аутосомно-рецессивное эндокринное заболевание, возникающие в результате нарушения синтеза в организме альдостерона, кортизола и андрогенов.

Примечание. При аутосомно-рецессивном типе наследования заболевание проявляется только в гомозиготном состоянии. Это значит, что болезнь развивается только в том случае, когда оба родителя являются носителями данного гена, и ребенок получает его и от отца, и от матери.

Путь наследования врожденной гиперплазии надпочечников. Патологический ген обозначен черным кружочком

Путь наследования врожденной гиперплазии надпочечников. Патологический ген обозначен черным кружочком

В большинстве случаев (более 95%) причиной нарушения синтеза в организме альдостерона, кортизола и андрогенов является дефицит 21-гидроксилазы. Данный фермент является предшественником в цепочке образования этих гормонов.

Схема синтеза гормонов надпочечников. 21-гидроксилаза обозначается как CYP-21.

Схема синтеза гормонов надпочечников. 21-гидроксилаза обозначается как CYP-21.

Патогенез адреногенитального синдрома

В результате недостатка данного фермента в организме возникает дефицит альдостерона и кортизола. Для того, чтобы компенсировать недостаток этих гормонов, начинает активно синтезироваться адренокортикотропный гормон (стимулятор). Действует он на всю кору надпочечника, однако т.к. дефицит CYP-21 не устранен, синтез идет по 3-му пути: образование андрогенов (21-гидроксилаза независимый путь).

Результатом таких нарушений является:

  • Снижение уровня альдостерона и кортизола.
  • Избыток андрогенов и тестостерона.

Примечание. Частота встречаемости адреногенитального синдрома у новорожденных варьируется в разных странах. Для европейцев эта цифра составляет 1 на 10000-15000 детей. У евреев до 20% (чаще поздняя форма). У эскимосов 1 на 200-300 новорожденных.

Существует 3 клинических варианта течения врожденной гиперплазии надпочечников (в основе лежит степень недостаточности 21-гидроксилазы):

  • Сольтеряющая форма — характеризуется практически полным отсутствием синтеза данного фермента.
  • Типичная вирильная форма — частичная недостаточность фермента.
  • Нетипичная (поздняя) форма.
Что провоцирует адреногенитальный синдром и как лечить врожденную гиперплазию коры надпочечников

Простая или типичная вирильная форма

Данная форма адреногенитального синдрома ярче проявляется у девочек. Это связано с тем, что из-за дефицита 21-гидроксилазы возникает избыток андрогенов при нормальном уровне альдостерона и кортизола. В результате этого у девочек начинается процесс вирилизации (омужествления). Происходит это в эмбриональном периоде на 24-25 неделе. Поэтому первые признаки простой формы адреногенитального синдрома у новорожденных девочек можно заметить уже сразу после родов. К таковым относят:

  • гипертрофию клитора;
  • наличие сращения больших половых губ (мошоночный шов);
  • урогенитальный синус.

Степень выраженности надпочечниковой гиперандрогении разнообразна от небольшого увеличения клитора до полного формирования наружных мужских половых органов (ложный гермафродитизм).

Важно! Несмотря на неправильное формирование наружных половых органов, при ультразвуковом обследовании внутренних (матка, яичники) патологии не выявляется.

При несвоевременной постановке диагноза врожденной гиперплазии надпочечников процессы вирилизации продолжаются:

  • Отмечается раннее закрытие зон роста. Итог — низкорослость.
  • Избыточное оволосение по мужскому типу, причем возможно его появление уже в 2-3 года.
  • Формирование мужеподобной фигуры (узкий таз, широкие плечи).
  • Аменорея.
  • Бесплодие.
Гипертрихоз у женщин с адреногенитальном синдромом может возникнуть в области подбородка, а также бывает избыточное оволосение верхней губы, белой линии живота, бедер, ягодиц.

Гипертрихоз у женщин с адреногенитальном синдромом может возникнуть в области подбородка, а также бывает избыточное оволосение верхней губы, белой линии живота, бедер, ягодиц.

Адреногенитальный синдром у мальчиков имеет не столь выраженную клиническую картину. При рождении не наблюдается никаких аномалий развития. Внешние и внутренние половые органы сформированы правильно.

Первыми симптомами тревоги могут стать раннее появление вторичных половых признаков (увеличение в размерах пениса, появление оволосения). Начинается ложное преждевременное половое созревание. Возраст 3-4 года, иногда возможно и раньше. Зоны костного роста так же, как и у девочек, закрываются рано: к 9-10 годам. Репродуктивная функция чаще всего сохранена, однако возможно развитие олиго- или азооспермии.

Примечание. Постановка диагноза гиперандрогении надпочечникового генеза и, как следствие этого, развитие вирильной формы заболевания происходит у девочек до 2-х лет, у мальчиков в возрасте 3-4 лет.

Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома

Эта форма является наиболее жизнеугрожающей из всех вариантов течения врожденной гиперплазии надпочечников, т.к. при отсутствии своевременной постановки диагноза и адекватного лечения ребенок гибнет в течение первого месяца жизни. В патогенезе заболевания лежит полное отсутствие фермента 21-гидроксилазы, в результате чего развивается недостаточность альдостерона и кортизола. Итог — отсутствие нормальной реабсорбции в канальцах почек, избыточное мочевыделение.

Первые симптомы тревоги могут появиться на 2-й неделе жизни ребенка. Это может быть вялость, сонливость, адинамия в поведении. Обильное мочевыделение, срыгивание, рвота. Снижение аппетита.

Через 2-3 дня от начала клинического проявления заболевания появляются симптомы дегидратации и развития метаболического ацидоза

Через 2-3 дня от начала клинического проявления заболевания появляются симптомы дегидратации и развития метаболического ацидоза

Гибель наступает от развития острой надпочечниковой недостаточности и шока.

Атипичная (поздняя) форма врожденной гиперплазии надпочечников

Наиболее распространенная форма адреногенитального синдрома. Клиническая картина весьма скудная. До начала полового созревания часто наблюдается полное отсутствие симптомов. Иногда отмечают:

  • некоторое ускорение роста;
  • костный возраст опережает биологический;
  • у девочек — небольшое увеличение клитора;
  • у мальчиков — рост полового члена без увеличения размеров яичек.

В период полового созревания проявляются следующие симптомы:

  • относительно раннее начало: для девочек 8-9 лет, для мальчиков 9-10 лет;
  • появление угревой болезни;
  • гирсутизм (рост волос по мужскому типу) у девочек;
  • нарушение менструальной функции;
  • поликистоз яичников;
  • бесплодие;
  • невынашивание беременности.

Примечание. Частота встречаемости поздней формы врожденной гиперплазии надпочечников во многих странах Европы (Италия, Испания) и у некоторых национальностей составляет от 1 на 30 до 1 на 1000 населения.

Диагностика

Для диагностики адреногенитального синдрома проводится ряд исследований и анализов.

Начинается исследование со сбора анамнеза (были ли случаи возникновения данного заболевания у родителей, родственников, братьев, сестер).

Далее производится внешний осмотр. При этом оценивается фигура, рост, состояние внешних и внутренних половых органов, степень оволосения.

Шкала измерения избыточного оволосения у женщин. По результатам визуального осмотра каждой области присваивается определенное количество баллов в зависимости от степени развития волосяного покрова. Сумма баллов более 8 считается патологией.

Шкала измерения избыточного оволосения у женщин. По результатам визуального осмотра каждой области присваивается определенное количество баллов в зависимости от степени развития волосяного покрова. Сумма баллов более 8 считается патологией.

Для подтверждения адреногенитального синдрома проводится ряд анализов на гормоны. К таковым относится анализ на 17-гидроксипрогестерон. Повышение уровня данного гормона выше 15 нмоль/л является диагностическим критерием врожденной гиперплазии надпочечников.

Для диагностики сольтеряющей формы проводится исследование уровня ренина в крови.

Примечание. Порой при нарушении формирования наружных половых органов возникает сложность с определением пола ребенка. Для этого делается генетический анализ на установление кариотипа.

Лечение

Лечение адреногенитального синдрома пожизненное. Цель — проведение заместительной терапии. Обычно используется гидрокортизон или преднизолон. Дозировки подбираются врачом индивидуально.

При возникновении сольтеряющей формы, кроме глюкокортикостероидов, назначаются и аналоги минералокортикоидных гормонов (флудрокортизон).

Данный препарат назначается в неонатальном периоде с последующим снижением дозы и полной отменой препарата

Данный препарат назначается в неонатальном периоде с последующим снижением дозы и полной отменой препарата

Кроме консервативного лечения, иногда применяют и хирургическое. Чаще всего это коррекция наружных половых органов у девочек — удаление увеличенного клитора, коррекция урогенитального синуса, формирование влагалища.

При своевременно начатом лечении прогноз относительно жизни таких пациентов благоприятный. Так как ранняя заместительная терапия позволяет стимулировать правильное развитие половых органов как у мальчиков, так и у девочек, благоприятен прогноз и в отношении сохранения репродуктивной функции.

Соавтор: Васнецова Галина, врач-эндокринолог

Оцените материал -----
Рейтинг: 5 из 5   Голосов: 0    Просмотров: 1199
Комментарии пользователей

К этому материалу пока никто не оставил хороший комментарий. Вы можете стать первым. Напишите комментарий в форме ниже:

Добавьте свой комментарий

Рекомендуем изучить выбор других пользователей: